Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Contoh Blanko Berita Acara Pemeriksaan Lapangan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/…../PPHP/ ……. /…….

Pada Hari ini ………………. Tanggal ……………. bulan ……………  tahun ………………, Berdasarkan Keputusan  Kepala Dinas ……………… selaku Pengguna Anggaran Nomor ……………….. Tanggal ……………. Tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/jasa di Lingkungan Dinas ……………  Pemerintah Kota …………….. , APBD Kota ……………… Tahun Anggaran ………., yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang terdiri dari :

No	Nama	Jabatan	SKPD
1	............................................. NIP. ………………………..	-

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Pekerjaan	: ………………………………………………….
Kegiatan	: ………………………………………………….
Nilai Pekerjaan	: Rp.  ………………….
Sumber Dana	: APBD  Kota ………. Tahun Anggaran …………
Penyedia	: PT. ……………..
Alamat Penyedia	:  Jl. …………………………
Surat Perintah Kerja (SPK)	: Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor …………………… Tanggal …………………………..

Adapun hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai berikut :

Hasil pekerjaan dinyatakan telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja No. …………………………… Tanggal …………………….. sebagaimana uraian hasil pemeriksaan pekerjaan terlampir, Selanjutnya dapat dilakukan penerimaan pekerjaan yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.

      

 Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia PT. ……………………… ……………………….. Direktur ..............	PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
	Nama	Tanda Tangan
	1.       ……………………………..       NIP. ……………………….	..............................................